Antrag 
auf Bewilligung einer Zuwendung

Werner-Coenen-Stiftung
c/o jfsb
Ostseestr. 109
10409 Berlin

Hinweise:
•	Nur vollständig ausgefüllte Anträge werden bearbeitet!
•	Die Textfelder erweitern sich selbständig bis zur der in Klammern angegebenen Zeichenzahl, incl. Satz- und Leerzeichen.

A )	Antragsteller/in
A1	Projektträger (Rechtsträger/in)	
Name	     	
Anschrift	Strasse | Nr.:	       |       
PLZ | Ort:	       |       
Bezirk (Berlin):		Ortsteil:	     	
Kontakt	Tel. | Fax:	       |       
E-Mail:	     
Internet:	     	
Rechtsform	Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ergänzen. Die aktuelle Satzung, den Registerauszug und den Gemeinnützigkeitsnachweis gem. Antragsteil F beifügen.
 Verein	 gGmbH	 Stiftung	 öffentlicher Träger	 Kirche o. ähnliche Körperschaft
Sonstiges:	     	
Vertretungs-
berechtigte	Gemäß §      unserer Satzung/ unseres Gesellschaftervertrags o.ä. vom      
sind laut aktuellem Registerauszug vom       zur rechtsgeschäftlichen Vertretung berechtigt:
     	
Maßnahme-
träger	Führen Sie als Antragsteller/in auch gleichzeitig die beantragte Maßnahme (Maßnahmeträger) durch?
 JA	 NEIN –>	Nennen Sie im Antragsteil C1 die Einrichtung/Organisation, die das Projekt 
		realisieren wird bzw. wo es tatsächlich stattfindet.	

A2	Ansprechpartner/in beim Projektträger für das beantragte Projekt	
Name	Anrede | Titel | Vor-| Zuname:	                  	
Kontakt	Tel. | Fax:	       |       
E-Mail:	     	

A3	Projektdaten	
Projekttitel	     	
Projektort	     
Bezirk (Berlin):		Ortsteil:	     	
Zeitraum	Projektbeginn:	     	Projektende:	     	
Antrags-
summe	Euro (gesamt):	0,00	 Rechenfeld - Eintrag erfolgt automatisch aus KFP	 als nicht rückzahlbare Zuwendung
 als rückzahlbare Zuwendung (Darlehen)	
Thema & Methode	Bitte wählen Sie das Thema und die Methode aus, die am Ehesten für Ihr Projekt zutrifft.
Thema:	

B)	Kurzdarstellung des Projektes
Projektbeschreibung zur Vorlage für das Kuratorium der Werner-Coenen-Stiftung	
• Wer macht mit wem was um welchen Zustand zu erreichen? Für eine sinnvolle Gliederung sind wir dankbar! 
      (5.000)	

C)	Ausführliche Projektbeschreibung
C1	Das beantragte Projekt wird bei/von folgender Einrichtung/Organisation durchgeführt.	
Name	     	
Anschrift	Strasse | Nr.:	       |       
PLZ:	       Berlin
Bezirk (Berlin):		Ortsteil:	     	
Kontakt	Tel. | Fax:	       |       
E-Mail:	     
Internet:	     	
Ansprechpartner/in	Anrede | Titel | Vor-| Zuname:	                  	
Kontakt	Tel. | Fax:	       |       
E-Mail:	     	

C2	Bedarf(e), Problemlage(n), Ziel(e)	
•	Welcher Zustand, welches soziale Problem soll aufgegriffen werden?
•	Was sind die Ziele und die erwarteten Ergebnisse des Projektes?
•	Wer ist/sind die Zielgruppe(n) des Projektes? (Beschreibung/ Alter/ Geschlecht/ Anzahl/ sozialer Hintergrund – ggf. getrennt nach 
	Akteuren und Besuchern oder Nutzern)
•	Benennen Sie den konkreten Bedarf für das Projekt, bezogen auf die Zielgruppe(n), den Standort, das Thema o.a. Beschreiben 
	Sie auch, wie Sie zu der Projektidee kamen.
      (10.000)	

C3	Vorgehen zur Findung und Beteiligung von Teilnehmer/innen – auch Ehrenamtlichen	
•	Wie und wo soll(en) die Zielgruppe(n) angesprochen/erreicht werden? Über welche Partner, Netzwerke und in welcher Form 
	möchten Sie Kontakt aufnehmen?
•	Wie wird/werden die Zielgruppe(n) bzw. werden die Teilnehmer/innen aktiv an der Projektplanung oder Projektumsetzung betei-
	ligt – im Voraus und/oder während der Projektarbeit?
•	Werden Ehrenamtliche motiviert und in das Projekt eingebunden?
•	Wie sichern Sie die Kontinuität der Beteiligung ab?
      (5.000)	

C4	Ablauf	
•	Was sind die geplanten, konkreten Aktivitäten (Handlungsschritte) zur Erreichung des Projektziels/ der Projektziele?
•	Wie viele Projekttreffen, Workshops, Proben, Aufführungen, Gruppenangebote u.ä. planen Sie?
•	Kooperieren Sie mit anderen Trägern/Institutionen? Wenn ja, mit welchen und zu welchen Aktivitäten?
      (3.000)	

C5	Ergebniss(e) des Förderprojektes	
•	Inwieweit ist das Projekt modellhaft bzw. unterscheidet es sich von ihrem oder den ihnen bekannten, üblichen Vorgehen?
•	Welche/s messbare(n) Ergebnis(se) soll(en) mit dem Projekt erzielt werden?
•	Woran würden Sie einen Erfolg des Projekts erkennen? Welche wahrnehmbare(n) Veränderung(en) könnte(n) feststellbar sein?
      (3.000)	

C6	Kompetenzen	
•	Über welche spezifischen Fähigkeit(en) und Erfahrung(en) verfügen Sie als Antragsteller/in bzw. die Einrichtung/Organisation,
	die als Maßnahmeträger fungiert, in Bezug auf die Realisierung des Projekts?
•	Wodurch sind Sie für die Umsetzung des geplanten Projekts besonders geeignet?
      (1.500)	

C7	Nachhaltigkeit	
•	Welche(r) dauerhafte Nutzen soll sich aus dem Projekt ergeben?
•	Beschreiben Sie die geplante Auswertung und Evaluation/Bewertung des Projekts?
•	Wie soll(en) das/die Ergebnis(se) und Erfahrung(en) dokumentiert werden? Wie sollen die Erkenntnisse aus dem Projekt
	der (Fach-)Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden?
•	Soll es ggf. eine Fortsetzung geben und mit welcher Finanzierungsidee?
      (3.000)	

D)	Projektfinanzierung – Kosten-/Finanzierungsplan (KFP)	zur PNR: 	
Hinweise:
•	Verwenden Sie zur Navigation im Formular die TAB-Taste!!! – Sonst funktionieren die Rechenfelder nicht korrekt.
•	Bei komplexen Finanzplänen, hier bitte nur die Werner-Coenen-Stiftung bezogenen Positionen eintragen und den Gesamtkosten-
	/finanzierungsplan als Anlage beifügen.
•	Sofern Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt sind, geben Sie hier nur die Netto-Beträge an!

		Bitte ankreuzen! – bei den Angaben handelt es sich um	 Brutto-   Netto-Beträge

D1.a	Personalausgaben	
Personalkosten	gesamt:
Funktion, Honorarkraft/Festangestellte(r), Arbeitsstunden, Kostensatz pro Stunde,
ggf. pauschalisierte Aufwandsentschädigung nach Abgabenordnung		0,00 €	
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•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
D1.b	Sachausgaben		
Verbrauchsmaterial	gesamt :	0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
Projektbezogene Anschaffungen	0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
Presse, Werbung und PR	gesamt:	0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
Anderes	gesamt:	0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
Verwaltung	gesamt:
ENTWEDER als projektbezogene Verwaltungskosten (Nachweis durch Einzelbelege)		0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
ODER als  Verwaltungskostenpauschale (max. 6% der gesamten Projektkosten)	gesamt:	     	
		Ausgaben insgesamt:	0,00 €	

D2	Einnahmen	
Eigenmittel (auch Sponsoringbeiträge &. Spenden)	gesamt:
Nur tatsächlich belegbarer Zahlungsverkehr. Keine Eigenleistungen  s. Antragsteil D3.		0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
Einnahmen aus dem Projekt (z.B. Eintrittsgelder, Teilnehmerbeiträge, Verkaufserlöse)	gesamt:	0,00 €	
•	     	     	
•	     	     	
•	     	     	
Förderung durch Dritte (z.B. Bezirks-/Landes-/Bundes-/EU-Mittel, Stiftungen o.a.)	gesamt:	0,00 €	
Name	Status des Antrags >	beantragt	in Aussicht	bewilligt		
•	     				     	
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•	     				     	
•	     				     	
 bei der WERNER-COENEN-STIFTUNG beantragte Mittel 
Der Betrag wird automatisch in den Antragsteil A3 übertragen.	     	
		Einnahmen insgesamt:	0,00 €	

Kontrollfeld - Die Differenz zwischen Gesamtausgaben und –einnahmen muss 0,00 € betragen! *	0,00 €	

	*) Negativbeträge werden in Klammern dargestellt,  z.B. „(100,00 €)“ entspr. „– 100,00 €“.

D3	Eigenleistungen 	
Stellen Sie hier, falls zur Verdeutlichung des beantragten Projektes sinnvoll, ihre Eigenleistungen dar.
      (500)	

E)	Erklärung
	Wir wurden innerhalb der letzten 5 Jahre bereits durch die Jugend- und Familienstiftung des Landes Berlin oder
	die Werner-Coenen-Stiftung gefördert.	
Fördernummer
bzw.
Projektnummer	Projekttitel  (der aktuellsten 5 Förderungen)	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
Wir erklären, dass mit der Maßnahme/ dem Projekt noch nicht begonnen worden ist und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheids ohne vorherige Zustimmung der Jugend- und Familienstiftung des Landes Berlin - als Vertreterin der Werner-Coenen-Stiftung - nicht begonnen werden wird.
Wir versichern, dass die beantragten Mittel im Falle der Bewilligung wirtschaftlich und sparsam verwendet werden. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben einschließlich der Angaben im Kosten-/Finanzierungsplan wird bestätigt.

     ,      
				
Ort, Datum		Unterschrift der zur rechtskräftigen Vertretung befugten Person.

				
			Name in Druckbuchstaben	

F)	Anlagenverzeichnis
Dem Antrag haben wir folgende Anlagen beigefügt:	
	Vereinssatzung/ Gesellschaftervertrag o.ä.
	Vereinsregister-/ Handelsregisterauszug
	Anerkennung der Gemeinnützigkeit (Freistellungsbescheid des Finanzamts)	 Die nebenstehenden Unterlagen haben wir bereits zu einem früheren Zeitpunkt eingereicht und versichern, dass sich diese auf dem aktuellsten Stand befinden.	
Weitere Anlagen
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G)	Zusatzinformationen
Hier haben Sie die Möglichkeit, uns zusätzliche Informationen zu geben.
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